叶某，女，64岁，退休职工，浙江省衢州市柯城区人。2021年9月6日通过网络视频远程问诊。此前患者在衢州市柯城区人民医院住院（住院号：0000012，ID：04099462），出院诊断为：1.骨髓增生异常综合征（MDS-EB-2，IPSS中危－2，WPSS极高危，IPSS－R高危组）；2.乳腺癌术后；3.甲状腺癌术后；4.甲状腺功能减退；5.高血压病；6.焦虑状态；7.血吸虫性肝病；8.脾大；9.胆囊结石；10.右肺结节；11.子宫肌瘤；12.骶管囊肿。

患者已经发热一年多，2020年用激素治疗曾经有效过，现再用激素治疗无效，因发烧导致严重不适，情绪悲观。每晚八点左右发烧，最高38.5度，最低37.7度，每天都大量出汗，衣服湿透，头发像水洗过一样。患者一年前发热时全身发冷、发抖，今年怕热，空调开到二十多度仍然怕热。念佛三十年，长期吃素。患者血象偏低，牙龈不出血，发病前体表有红色斑块，治疗后斑块不退，斑块主要集中在手臂上。口干，食欲不振，小便黄，尿频，从小就存在小便余沥不尽的情况，睡眠不佳，舌面斑驳有裂纹，出汗后烧不退，第二天起床时烧退，便秘。曾因过度焦虑住院，至今仍然在服用抗焦虑药。

患者的情况非常复杂，笔者也感到很棘手，初次处方时考虑用三仁汤合栀子淡豆豉汤合青蒿鳖甲汤加减：淡豆豉10g，炒栀子10g，杏仁10g，滑石15g（包煎），通草6g，白豆蔻6g，竹叶6g，厚朴6g，薏苡仁15g，法半夏10g，柴胡10g，黄芩10g，党参30g，黄精30g，沙苑子10g，菟丝子10g，女贞子10g，墨旱莲10g，玄参30g，生地黄24g，麦冬24g，白芍12g，当归12g，白薇10g，浮萍6g，青蒿10g，炙鳖甲15g，知母6g，牡丹皮6g。日二剂，每剂分二次喝完。午饭后，每隔两小时服用一次。一日后向我反馈情况。

9月8日，患者家属反馈，7日服药四次后，体温最高37.8度，晚上感到有点冷，但是后来还是热，仅烦躁有所减轻。于是嘱其在前方基础上加板蓝根20g，大青叶20g，继续服用一日。当日晚上，患者体温超过39度，开始有畏寒的反应。

前方效果欠佳，于是调整思路，改为：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，党参30g，栀子10g，淡豆豉10g，生姜7片，大枣7个，仙鹤草50g，生黄芪30g，当归10g。仍然是日二剂，服法同前。

9月10日患者家属反馈，到了晚上还是准时发烧，凌晨自己退烧。家属问接下来怎么用药。患者血象最近一直很低，家属很紧张，担心患者的骨髓增生综合征会发展为白血病。

前面的方子都没能收到立竿见影的退烧效果，说明用药思路有误。笔者决改为“甘温除大热”的思路，用归脾汤加味治疗：生黄芪30g，党参30g，茯苓10g，白术10g，炙甘草10g，当归10g，远志10g，木香6g，酸枣仁10g，牡丹皮10g，地骨皮10g，柴胡10g，黄芩10g，黄精30g，仙鹤草50g，玉米须15g，露蜂房15g，焦麦芽30g，焦山楂6g，郁金10g。一日一剂，水煎二次，分三次服用。

9月11日，患者家属反馈这次的药效果好一些，体温有所下降，但是仍然发烧。于是嘱其继续服用一天，持续观察。9月12日，患者家属反馈体温已经控制住了，不再发烧，但是半夜有畏寒情况，凌晨又感燥热。嘱其在前方（归脾汤加味方）的基础上加青蒿10g（后下）。笔者告诉患者家属，这种大病引起的发热有反复很正常，坚持前方再观察一天。9月14日，患者家属反馈，患者前一天晚上八点未再发热，仅在凌晨一点半左右发烧了一会儿，体温37.7度，很快便退烧，没有再出现先冷后热的情况。

前方有效，笔者考虑加大扶正和清热的力度，遂在前方基础上再做调整：党参30g，茯苓10g，白术10g，炙甘草10g，当归10g，远志10g，木香6g，酸枣仁10g，牡丹皮10g，地骨皮10g，柴胡10g，黄芩10g，黄精30g，仙鹤草50g，玉米须15g，露蜂房15g，焦麦芽30g，焦山楂6g，郁金10g，大青叶15g，板蓝根15g，熟地黄10g，白芍10g，淮山药10g，西洋参6g，沙苑子10g，菟丝子10g，墨旱莲10g，女贞子10g。

服用此方的同时也让患者服用了黄芪生脉饮口服液，此后一周，患者仅报告发热一次。家属问要不要停药，笔者认为解决这种问题不可能那么快，需要继续服用一段时间。同时患者家属反馈，患者一直胃口不好，容易反胃恶心，遂嘱其在最后一次的处方基础上加法半夏10g，厚朴10g，继续服用五天。

此患者发热持续的时间很长，发热带来的系列问题让患者的生活质量很差，又逢疫情，无法面诊，只能通过视频远程帮助患者减轻痛苦。为了避免处方错误，服用的时间长了对患者的身体会造成不良影响，笔者嘱患者家属每日反馈一次情况，一直到患者体温得到控制为止。

“甘温除大热法”是金元四大名家李东垣开创的用补益气血的中药，适度加柴胡等退热药，治疗身体虚弱的患者的热病的一种治疗方法，代表方剂归脾汤和补中益气汤。笔者治疗的这例患者经西医检查，血象偏低，久病体虚，正符合甘温除大热法的使用条件。在采用甘温除大热法后，也的确收到了立竿见影的退热效果。