随着医学的进步，医疗界对腹水（腹腔积液）的认识越来越清晰了，治疗腹水的思路也越来越精准了。在临床实践中经常接触到腹水患者的医师，掌握一些与腹水密切相关的“定性”与“定量”的知识，能更好地为患者的健康与寿命保驾护航。

首先，腹水的病因很多，我们要对腹水的病因有确切的了解，才能更好的对症治疗。腹水通常可由病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性肝病、肝硬化、恶性肿瘤等疾病引起，它是一种慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，多伴随肝功能不正常，有些甚至伴随肾功能不正常。腹水可通过B超查出，其他影像检查（如CT）等也能查出腹水，但最常用的检查腹水的手段是B超。

腹腔穿刺液的检查可以确定腹水的性质和鉴别腹水的类型。根据腹水的外观，可将腹水分为清亮性、血性、脓性和乳糜性等四种类型。清亮性腹水一般为漏出性腹水，脓性腹水多伴随感染，血性和乳糜性腹水多为恶性肿瘤引起的，此类腹水中可查出癌细胞。

一般恶性肿瘤出现腹水（肝癌、肝继发性肿瘤、腹间皮瘤和卵巢癌患者群体中最为高发），意味着患者已经处于晚期，严重者为终末期。即便患者未有远端转移病灶，出现腹水的癌症患者也属晚期，预后不良。

根据腹水的量，我们可以把腹水分为轻度（1级）、中度（2级）和重度（3级）。1级腹水为少量腹水，难以通过肉眼察觉，一般需要通过B超检查发现，所以有可能出现腹水的癌症患者需定期做B超复查；2级腹水为中量腹水，肉眼可见患者腹部呈现中度对称性膨胀与隆起；3级腹水为大量或严重性的腹水，患者腹部严重膨胀与隆起，影响生活，甚至难以转身。有些患者出现腹水时，还会出现黄疸、肝脾肿大或缩小、腹壁静脉曲张等并发症。肝硬化或肝癌引起的腹水多伴随蜘蛛痣、肝掌等症状。

根据患者对治疗的反应，可将腹水分为非复杂性腹水和难治性腹水两种。如患者对治疗反应良好，腹水很快消退，即为非复杂性腹水。如患者限制钠的摄入（每日钠摄入量小于90mmol）和采用大剂量利尿剂治疗1周以上，平均日体重减轻小于0.8kg，尿钠排出量小于钠的摄入量，或初次治疗有效后四周内再次出现腹水，且继续治疗效果不明显，或因利尿剂诱发肝性脑病、肾损害、低血钠症、低血钾症或高血钾症者，均属于难治性腹水。难治性腹水的治疗较为棘手，预后较差。

腹水治疗过程中，在饮食和钠摄入量上需要注意。因为患者出现腹水，多会同时伴随腹胀与消化不良的并发症，故饮食上应给予富含营养且易消化的食物，忌油腻，并遵循少量多餐的原则。同时还要限制水的摄入量，一般每日饮水量应控制在1500ml左右，情况好转可适度提高饮水量。并发低血钠症患者的饮水量应控制在500ml以内。贫血者可输全血（单次200ml），血浆蛋白降低可者输人体白蛋白（每次10-20g），氨基酸代谢失衡者，每日静脉滴注六合氨基酸（每次250ml，日1次或隔日1次）。

腹水患者治疗时应控制钠的摄入量，最好给予低盐或无盐饮食，每日钠摄入量控制在3-4g，难治性腹水则应将钠摄入量控制在1-1.5g。无论何种腹水，均严禁饮酒。肝硬化或肝癌腹水患者饮酒无异于自杀。但笔者在实践中碰到许多对酒精产生依赖的患者，此类患者即便出现肝硬化腹水等严重病情，亦难禁酒，此类患者难以救治。

在使用利尿剂时应注意把握好尺度，腹膜对腹水的吸收量为每日100-930ml，所以每日排除腹水的量不应超过930ml。在腹水排除过程中不可操之过急，如果短期内大量利尿或抽取腹水，会导致有效循环血量急剧下降，发生肝肾综合征等更为严重的并发症，危及患者的生命。故在排出腹水的过程中，应监测患者体重的变化。未出现周围水肿（如下肢水肿）者，治疗期单日体重下降应控制在300克以内，有周围水肿者单日体重下降应控制在1kg以内。超出这个数值，容易得不偿失。

中轻度腹水，中医治疗效果确切，且不易出现电解质紊乱等不良反应，故推荐此类患者服用中药治疗。常用的控制腹水的中药有五苓散、金匮肾气丸、猪苓汤、胃苓汤等，身体健壮的非癌症患者如服用温和方剂无效，可尝试十枣汤、膨症丸、舟车丸、子龙丸等，但晚期癌症患者不建议使用此类药。

病毒性肝炎患者出现腹水症状，在利尿之余，还需服用抗病毒药物。乙肝患者可服用恩替卡韦、替诺福韦、拉米夫定、阿德福韦酯等，丙肝患者可服用艾尔巴韦‌、达卡他韦‌、维帕他韦‌、索磷布韦维帕他韦片、艾尔巴韦格拉瑞韦片、格卡瑞韦哌仑他韦片等。亦可结合中药治疗，中成药华蟾素等对肝炎病毒有一定的抑制作用。肝损害患者应同时服用保肝利胆药，常用的保肝利胆药有阿拓莫兰（还原型谷胱甘肽片）、双环醇、水飞蓟宾、中成药护肝片、肝复乐等。

癌症患者出现腹水，多属晚期，单纯用利尿剂无济于事，应联合使用抗癌药。实际上，部分出现腹水的癌症患者无须使用任何利尿药，只要抗癌药发挥效果，腹水会被腹膜自动回收。笔者曾以逍遥丸加味治疗某肝癌患者，以阳和汤与西黄丸治疗某腹间皮瘤患者，以大黄蛰虫丸加西黄丸治疗某卵巢癌患者，未加用任何中西利尿剂，患者的腹水均日渐消退。所以癌性腹水的治疗与非癌性腹水的治疗，不应遵循同一思路。癌性腹水应以抗癌为主，利尿为辅。

重症腹水患者应中西医结合，在用中医辨证论治和辨病论治相结合的同时，联合使用排钾与保钾类利尿剂。常用的排钾利尿西药有氢氯噻嗪和速尿（呋塞米）。氢氯噻嗪可每次使用50mg，每日3次；速尿每次20-40mg，每日2次，疗程2-3日。保钾利尿剂有螺内酯（安体舒通），每次40mg，日3次。螺内酯的作用较为缓慢，需要3-5日才能显现出疗效。疗效不佳，醛固酮增高者，螺内酯单日用量最高可增加至300mg。用药排腹水无效的患者，尚可抽取腹水，但每日抽取腹水量最好不要超过1000ml。

腹水患者应密切关注肝功能的相关指标，通常，治疗有效的患者，转氨酶、乳酸脱氢酶、白蛋白、总蛋白等指标会逐渐恢复正常，治疗有效的癌性腹水患者的肿瘤标志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、CA-125等）也会下降。身体虚弱的腹水患者血清中的锌、铁、铜等含量下降，补锌会对患者有所改善。电解质紊乱的患者，需要控制好血钠与血钾水平。

中西医结合，科学、精准的治疗腹水，控制好治疗时用药力度，可以最大限度的降低腹水患者的病死率，减少医患纠纷。